Die Verbesserung der Spezifität und Wirtschaftlichkeit der Mammografie-Screening führte zur Entwicklung und weiten Akzeptanz einer kurzfristigen Nachverfolgung von wahrscheinlich gutartigen Befunden. Das Ziel des Kurzzeit-Follow-up-Algorithmus besteht darin, die Anzahl falsch positiver Befunde zu reduzieren, während eine hohe Sensitivität für Brustkrebs im Frühstadium beibehalten wird [1]. Der wahrscheinlich gutartige Befund (BI-RADS 3) wurde formell als eigenständige Bewertungskategorie im BI-RADS-Atlas etabliert [2]. Die Einstufung eines Befundes als wahrscheinlich gutartig in der Mammografie soll darauf hinweisen, dass die Wahrscheinlichkeit für eine bösartige Erkrankung 2% oder weniger beträgt [3]. In der Praxis werden 0,9-7,9% der wahrscheinlich gutartigen mammografischen Befunde auf den Verdacht einer Krebserkrankung hochgestuft und einer Biopsie unterzogen [1, 4-6].
Herausforderungen bei der Verwendung von BI-RADS 3
BI-RADS 3 ist möglicherweise die schwierigste Bewertungskategorie für den Brustbildgebungs-Spezialisten. Tatsächlich haben Michaels et al. gezeigt, dass es erhebliche Unterschiede bei der Bewertung von mammografischen BI-RADS-3-Befunden zwischen Beobachtern gibt [7], und Grimm et al. haben dasselbe für die MRT gezeigt [8]. Ortiz-Perez hat gezeigt, dass formale Unterweisungen im Ultraschall-BI-RADS-Lexikon zur besseren Charakterisierung von Befunden und BI-RADS-Bewertungen beitragen [9]. BI-RADS 1 und 2 (normal und gutartig) sowie BI-RADS 4 und 5 (verdächtig oder hochverdächtig) sind relativ einfach zu handhaben. BI-RADS 3 dagegen hat in der Mitte eine andere Bedeutung und wird für Mammografie, Ultraschall und MRT unterschiedlich bewertet. BI-RADS 3 löst verschiedene Reaktionen und Aktionen aus. Es verursacht Angst bei den Patienten, verringert unnötige Biopsien und wird oft von Patienten und überweisenden Ärzten ignoriert. Radiologen, die sich bei einem Befund unsicher sind, verwenden BI-RADS 3 oft übermäßig. In diesem Artikel werden die richtige Verwendung von BI-RADS 3 anhand von drei Grundprinzipien erläutert: (1) Wenn eine Läsion unbestimmt oder besorgniserregende Merkmale aufweist, handelt es sich nicht um BI-RADS 3. (2) BI-RADS 3 sollte nicht verwendet werden, um die Diagnose eines malignen Befundes zu verzögern. (3) BI-RADS 3 sollte erst nach einer vollständigen diagnostischen Untersuchung angewendet werden.
Verlauf der Nachverfolgung
Das typische Nachverfolgungsprotokoll für alle Modalitäten ist ähnlich. Bei der Mammografie bedeutet dies beispielsweise, dass bei der diagnostischen Bildgebung BI-RADS 3 zugewiesen wird. Sechs Monate nach dem Screening, das zur erneuten Untersuchung geführt hat, erfolgt eine weitere diagnostische Bewertung und der Befund wird bei Bedarf biopsiert. Sofern der Befund stabil ist, wird er erneut als BI-RADS 3 eingestuft und sechs Monate später erfolgt eine bilaterale Mammografie. Nach 12 Monaten wird die diagnostische Mammografie erneut durchgeführt und in der Regel erneut als BI-RADS 3 bewertet, sofern keine Hochstufung auf BI-RADS 4 oder 5 erfolgt. Nach 12 Monaten kann der Untersuchungszeitraum auf 1 Jahr verlängert werden, obwohl die Untersuchung noch als BI-RADS 3 eingestuft werden kann. Vorausgesetzt, der Befund ist über 24 Monate hinweg stabil, kann der Patient auf BI-RADS 2 zurückgestuft werden oder die Nachverfolgung als BI-RADS 3 mit empfohlener Wiederholung der Bildgebung in einem Jahr fortgesetzt werden, sofern keine Biopsie erforderlich ist. Ein Befund kann während der Nachverfolgung jederzeit auf BI-RADS 4 oder 5 hoch- oder auf BI-RADS 2 herabgestuft werden. Die Zeitabstände der Nachverfolgungsuntersuchungen sind bei Ultraschall und MRT gleich.
Herausforderungen bei der Einhaltung von BI-RADS 3 Empfehlungen
Die Einhaltung der BI-RADS 3 Empfehlungen ist keineswegs perfekt. Eine kürzlich durchgeführte Studie von Chung et al. ergab, dass 83,3% der Patienten der ersten 6-monatigen Nachverfolgung nachkamen. Diese Zahl sank im Laufe der Zeit auf 75,9% nach 12 Monaten und 53,9% nach 24 Monaten [10]. Ein effektives Navigationsprogramm ist erforderlich, um die Einhaltung zu maximieren, aber selbst bei besten Bemühungen können Patienten aus Gründen außerhalb des Einflussbereichs des Radiologen nicht zur Nachuntersuchung zurückkehren, insbesondere aufgrund von Versicherungsproblemen, insbesondere bei MRT-Nachuntersuchungen.
Quellen:
[1] Efforts to improve the specificity and cost-effectiveness of screening mammography led to the development and widespread acceptance of short-term follow-up of probably benign findings.
[2] BI-RADS 3 has been formally established as a unique assessment category in the BI-RADS Atlas.
[3] Designating a finding as probably benign in mammography is meant to indicate that the finding has a 2% or less chance of malignancy.
[4] In practice, 0.9-7.9% of probably benign mammographic findings are upgraded to suspicious and proceed to biopsy.
[5] BI-RADS 3 lurks, however, in the middle and has significantly different meanings for mammography, ultrasound, and MRI and indeed is audited differently for the three modalities.
[6] Compliance with BI-RADS 3 recommendations is far from perfect. A recent study by Chung et al. found that 83.3% complied with the first 6-month follow-up, decreasing over time to 75.9% at 12 months and 53.9% at 24 months.
[7] Michaels et al. have shown that there is considerable interobserver variability in the assessments of mammographic Bi-RADS 3 findings.
[8] Grimm et al. have shown the same for MRI.
[9] Ortiz-Perez has shown that formal instruction in the ultrasound BI-RADS lexicon improves the characterization of findings and BI-RADS assessments.
[10] A strong navigation program is needed to maximize compliance, but even with one’s best efforts patients may not return for reasons beyond the radiologist’s control including insurance issues especially for MRI follow-ups.
