Die Pflegedokumentation ist ein wichtiger Bestandteil der Pflegepraxis. In diesem Artikel erfahren Sie alles, was Sie über die Pflegedokumentation wissen müssen. Wir haben 5 spannende Fakten für Sie zusammengefasst.
#1: Die Funktion der Pflegedokumentation
Die Pflegedokumentation enthält alle Informationen zur pflegebedürftigen Person. Hier werden das Pflegeziel definiert, die Pflegeplanung dokumentiert und der Verlauf festgehalten. Sowohl Pflegeeinrichtungen als auch Krankenhäuser sind verpflichtet, alle Pflegeleistungen möglichst genau zu dokumentieren. Dies ist sowohl für die Abrechnung mit den Kranken- und Pflegekassen als auch im Rahmen der Qualitätssicherung wichtig. Die gesetzlichen Grundlagen der Pflegedokumentation ergeben sich aus verschiedenen Gesetzen und Verordnungen.
#2: Inhalte der Pflegedokumentation
Die Pflegedokumentation sollte neben den persönlichen Angaben des Patienten auch die Bereiche Pflegeanamnese, Pflegeassessment, Pflegeplanung und Pflegedurchführung abdecken. Der Aufbau und Umfang der Pflegedokumentation hängen stark vom jeweiligen Versorgungskontext ab. Je nachdem, ob es sich um ein Akutkrankenhaus, eine stationäre Langzeitpflegeeinrichtung oder den ambulanten Bereich handelt, können unterschiedliche Inhalte relevant sein. Ein möglicher Aufbau könnte beispielsweise ein Stammblatt sowie Nachweise für Grundpflege, Pflegerisiken und medizinische Maßnahmen umfassen.
#3: Vorgehensweise bei der Pflegedokumentation
Die Pflegedokumentation sollte in jedem Fall schriftlich erfolgen. Ob dies in Papierform oder digital geschieht, spielt dabei keine Rolle. Eine digitale Dokumentation bietet viele Vorteile, es sollte jedoch auf ein angemessenes Datenschutzniveau geachtet werden. Bei der Wahl der Dokumentationsform ist es wichtig, dass sie im Arbeitsalltag gut umsetzbar ist. Die Dokumentation sollte möglichst konkret und klar formuliert sein, ohne wertende Aussagen. Der Inhalt sollte allgemein verständlich und gut lesbar sein. Zudem muss die Pflegedokumentation wahrheitsgemäß und vollständig erfolgen. Formblätter können dabei helfen, diese Standards sicherzustellen.
#4: Datenschutz und Einsichtnahme
Die Pflegedokumentation enthält sensible persönliche Daten, die schützenswert sind. Daher dürfen diese Daten nur von berechtigten Personen eingesehen und genutzt werden. Einsicht haben der pflegebedürftige Patient selbst, Angehörige oder Freunde (mit schriftlicher Vollmacht), gesetzliche Betreuer, der Hausarzt, der Einrichtungsträger, die Pflegeversicherung, der Medizinische Dienst und die Aufsichtsbehörde. Jeder Einblick muss jedoch einen berechtigten Grund haben und in angemessenem Rahmen erfolgen.
#5: Entbürokratisierung der Pflegedokumentation
Ein oft kritischer Punkt bei der Pflegedokumentation ist der bürokratische Aufwand, den sie verursacht. Es ist wichtig, dass die Dokumentation zeitnah erfolgt, jedoch hat die akute Betreuung der pflegebedürftigen Personen immer Vorrang. Um den Aufwand zu reduzieren, wurde das Projekt “EinSTEP” ins Leben gerufen, das die Pflegedokumentation auf vier Schritte reduziert. Hierbei steht die Strukturierte Informationssammlung (SIS) im Mittelpunkt, die eine stärkere Einbindung der Pflegebedürftigen ermöglicht und auf schematische Dokumentationsroutinen verzichtet. Jede Einrichtung sollte abwägen, welche Form der Dokumentation am besten in den Arbeitsalltag integriert werden kann.
Das waren 5 spannende Fakten zur Pflegedokumentation. Informieren Sie sich jetzt weiter zum Thema!
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