Einleitung:
Blutungen aus einem Ulkus der hinteren Duodenalampulle können lebensbedrohlich sein. In einem bemerkenswerten Fall konnte eine solche Blutung erfolgreich mit einem Over-the-Scope-Clip behandelt werden. Lesen Sie weiter, um mehr über diesen innovativen Ansatz zu erfahren.
Der Fall:
Ein 54-jähriger männlicher Patient kam mit Hämatemesis in unser Krankenhaus. Er berichtete, dass er vor 30 bis 40 Jahren während seines zweiten Lebensjahrzehnts wiederholt Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre hatte, die damals radiologisch diagnostiziert wurden. Es waren keine Begleiterkrankungen bekannt; der Patient nahm weder nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente noch andere Medikamente ein. Bei der Aufnahme zeigte er Anzeichen eines hypovolämischen Schocks (Herzfrequenz 130 bpm, Blutdruck 100/55 mmHg). Bei der rektalen Untersuchung wurde Melena festgestellt, weitere körperliche Untersuchungen ergaben keine pathologischen Befunde.
Die Behandlung:
Zur kardiokreislaufstabilisierung wurde dem Patienten eine Transfusion von vier Einheiten Erythrozytenkonzentraten, einer Einheit frischem gefrorenem Plasma und kristalloider Infusion verabreicht. Sofortige Medikation mit der doppelten Standarddosis eines Protonenpumpenhemmers (Pantoprazol 80 mg) intravenös, gefolgt von einer konstanten Infusion (Pantoprazol 8 mg/h), wurden verabreicht, und es wurde eine dringende Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) durchgeführt. Neben einem Gerinnsel im Fundus zeigte die Endoskopie mit einem therapeutischen Endoskop (Olympus 160-XTQ) ein Geschwür an der distalen hinteren Wand des Bulbus mit schweren spritzenden Blutungen (Abbildung 1). Aufgrund der tangentialen Position des blutenden Gefäßes schien eine konventionelle Klammerung nicht vielversprechend. Darüber hinaus behinderte der begrenzte Raum und die starke Blutung die optimale Platzierung von HemoSpray® (Cook Medical, Bloomington, IN 47402-4195, Vereinigte Staaten), was zu einem Blutgerinnsel im Lumen, aber nicht an der Blutungsquelle führte.
Deshalb entschieden wir uns für die Anwendung eines Over-the-Scope-Clips (OTSC). Dazu wurde das Endoskop durch ein therapeutisches Endoskop mit kleinerem Durchmesser (Olympus 160-TQ) ersetzt und ein OTSC-Typ gc mit 6 mm Kappenlänge an das Gerät angebracht. Diese Version des Clips ermöglicht einen optimalen Halt des “Bärenklauens” am straffen Gewebe der hinteren Duodenalampulle.
Nachdem wir ein Betäubungsgel auf das Gerät aufgetragen hatten, konnte das Endoskop problemlos eingeführt werden. Im Verlauf des Verfahrens wurde die Läsion mit dem OTSC Anchor (OTSC, Ovesco, 72074 Tübingen, Deutschland) erneut dargestellt und erfasst. Durch Absaugen der Duodenalwand und Ziehen des Ankers war es dann möglich, ausreichend Gewebe innerhalb der Kappe zu platzieren, so dass der OTSC schließlich auf die Läsion aufgebracht werden konnte. Die Blutung stoppte sofort (Abbildung 2A).
Während des Krankenhausaufenthalts blieb der RBC-Wert stabil und erhöhte sich schließlich ohne weitere Transfusion. Da der Patient unter Eisenmangel litt (vermindertes Ferritin-Level), verabreichten wir Eisen intravenös in Form von Carboxymaltose. Sowohl die pathohistologische Untersuchung als auch der Ureasetest zeigten, dass Helicobacter pylori die Ursache für die Geschwürkrankheit des Patienten war. Es wurde eine Behandlung mit Clarithromycin 500 mg b.i.d. und Amoxicillin 1000 mg b.i.d. eingeleitet. Die Entlassung war eine Woche nach der dringenden EGD möglich. Nachdem der Patient stabilisiert und für die Untersuchung als geeignet befunden wurde, zeigte eine anschließende EGD, dass das Ödem in der Größe abnahm und das Endoskop die Läsion frei passieren konnte (Abbildung 2B); der RBC-Wert betrug 8,6 g/dl. Bis zum Besuch 30 Tage nach dem Eingriff hatte sich der Erythrozytenwert auf 9,9 g/dl erhöht. Während einer 60-tägigen Nachbeobachtung wurden keine unerwünschten Ereignisse berichtet.
