Gelenkchirurgie – Kreuzbandriss

Der Kreuzbandriss beim Hund

Das Kniegelenk wird durch 2 Seitenbänder sowie das vordere und hintere Kreuzband stabilisiert. Die Seitenbänder verhindern ein seitliches Abknicken aus der Längsachse des Beins, während die Kreuzbänder für Festigkeit nach vorne und hinten sorgen.

Abb. 1: Das Kniegelenk des Hundes (aus „Fossum: Small Animal Surgery“, Mosby Verlag, 1997): Ansicht von vorne. In der Mitte sind das vordere (Cranial cruciate ligament) und das hintere (Caudal cruciate ligament) Kreuzband zu sehen. Quer zwischen Ober- und Unterschenkel liegen die beiden Menisken (Medial und Lateral Meniscus) sowie seitlich das äußere und innere Seitenband (ohne Bezeichnung).

Das vordere Kreuzband

Das vordere Kreuzband ist ein extrem stabiles und dickes Band. Ein einfacher Riss dieses Bandes, zum Beispiel in Folge eines Unfalls, ist daher sehr selten. In fast allen Fällen wird das Band chronisch fehl- und überlastet. Mögliche Ursachen sind Übergewicht, die Kniescheibenluxation oder eine Gliedmaßenfehlstellung. Heute ist bekannt, dass eine besondere Veranlagung zum Kreuzbandriss durch eine steil stehende Gelenkfläche des Unterschenkels besteht, da bei jedem Schritt der Unterschenkel umso stärker nach vorne gedrückt wird, je steiler die Gelenkfläche steht (sogenannter „Cranial Tibial Thrust“, „Vorwärtsschub des Unterschenkels“).

Durch die dauerhafte Überlastung entstehen kleine Risse innerhalb des Bandes, die kontinuierlich zunehmen, so dass irgendwann ein Zeitpunkt erreicht ist, an dem durch eine unwesentliche, falsche Bewegung der Kreuzbandriss entsteht („Bagatelltrauma“).

Die Veränderungen am Gelenk

Der Kreuzbandriss verursacht eine Gelenkentzündung, die nicht nur sehr schmerzhaft ist, sondern auch zu irreversiblen, hochgradigen Arthrosen und Knorpelschäden führt. Eine medikamentelle Behandlung des Kreuzbandrisses resultiert beim Hund immer in sehr unbefriedigenden Ergebnissen und sollte daher nicht durchgeführt werden.

Operative Behandlungsmöglichkeiten

Heute werden die früher angewendeten einfachen Methoden und die Fadentechniken von den biomechanischgen Methoden unterschieden

1. Alte Operationsverfahren und Fadentechniken
2. Moderne Operationsverfahren: TPLO
3. Moderne Operationsverfahren: TTA
4. NEU: Arthroskopisch gestützte TPLO/TTA

1. Konventionelle Operationsverfahren: Tight Rope

Die früheren Methoden haben das Ziel, durch Eigengewebe (Bindegewebe oder Muskulatur) oder Fremdmaterial, wie Fäden oder Draht, die Stabilität des Kniegelenks wieder herzustellen, die durch den Kreuzbandriss verloren gegangen ist. Die modernste dieser aktiv stabilisierenden Methoden ist das sogenannte „Tight Rope“ System der Firma Arthrex.

Abb. 2a: Verlauf des Tight Rope Fadens in Aufsicht auf das Kniegelenk

Abb. 2b: Verlauf des Tight Rope Fadens in der Seitenaufsicht

Wir setzen dieses Verfahren vor allem bei Katzen und kleinen Hunden ein. Dabei kommt ein sehr stabiles Band zum Einsatz, das durch sogenannte „Isometrische Punkte“ gelegt wird, d.h. Punkte an Ober- und Unterschenkel, die bei Bewegung immer den selben Abstand zueinander halten. Dies soll einem vorzeitigen Abrieb entgegen wirken. Genaueres erfahren Sie HIER. Alle „alten“ Verfahren scheitern jedoch bis heute daran, dass die sich ständig wiederholenden Belastungszyklen beim Laufen, Aufstehen, etc. zum Verschleiß der Implantate führen, wodurch letztlich sehr häufig eine erneute Instabilität entsteht. Dies hat Arthrosen und chronische Gelenksentzündung und im schlechtesten Fall den erneuten Riss des Implantats zur Folge.Für alle Hunde, egal ob klein oder groß, ist ein „Bandersatz“ bis heute nur eine vorrübergehende Stabilisierung, bei der es durch die zunehmende Instabilität der Implantate im Laufe der Zeit immer (!) zu Arthrosen und Verschleiß kommt.Die Mechanik des Kniegelenks eines Hundes ist mit dem Menschen nicht vergleichbar. Durch die unterschiedliche Anatomie ist seit über 20 Jahren bekannt, dass humanmedizinische Methoden beim Hund nicht entsprechend funktionieren. Dem werden inzwischen unterschiedliche OP-Methoden gerecht, so dass für den Hund mit den individuellen Bedürfnisse der unterschiedlichen Rassen die beste OP-Technik im Einzelfall gefunden werden sollte.

2. Moderne Operationsverfahren: TPLO/TTA

Als heutige Referenzmethode gilt die TPLO, die das am meisten untersuchte orthopädische Operationsverfahren der letzten Jahrzehnte ist. Hierzu gibt es unzählige Studien, die Jahr für Jahr dazu führen, dass wir dazu lernen und die bekannten Techniken verbessern. Daneben hat sich in den letzten 15 Jahren die TTA etabliert. Beide Methoden stabilisieren das Kniegelenk aktiv, indem die einwirkenden biomechanischen Kräfte geändert werden.

Beide Methoden sind exzellent geeignet, das Kniegelenk nach einem Kreuzbandriss wieder dauerhaft belastbar zu machen. Es ist heute durch diese Verfahren möglich, den Arthrosefortschritt auf ein Minimum zu begrenzen und die Hunde selbst im Sport wieder uneingeschränkt einzusetzen.

Beide Verfahren haben Vor- und Nachteile, keine Technik ist der anderen generell überlegen. Wir bieten als eine von wenigen Kliniken in Deutschland beide Methoden parallel an, so dass wir für jeden Einzelfall entscheiden, ob sich bei Ihrem Hund die TPLO oder die TTA besser eignet. Dadurch können wir eine optimale Versorgung unserer Patienten garantieren.

Häufig wird diesen Techniken eine sehr große Invasivität nachgesagt. Dies ist jedoch nicht richtig, da das Kniegelenk nicht eröffnet wird und somit der empfindlichste Teil, nämlich das Gelenk selbst, geschont wird.

Heute gilt es als Standard, die TPLO und TTA mit einer Arthroskopie zu kombinieren, so dass die Menisken als elementarer Bestandteil des Kniegelenks schonend untersucht und wenn nötig behandelt werden können. (Siehe unten Punkt 4) Die Invasivität der TPLO oder TTA besteht in dem Durchtrennen des Knochens, was durch optimale chirurgische Technik keine bedeutende Komplikationsgefahr darstellt und in wenigen Wochen wieder verheilt ist. Man arbeitet bei der TPLO/ TTA an Strukturen, die keinen degenerativen Verschleiß -wie ein Gelenk- zeigen.

 

Abb. 3: Der schräge Abhang stellt grafisch die Gelenkfläche des Unterschenkels dar, während der Wagen der Gelenkfläche des Oberschenkels entspricht. Das Seil (F), das den Wagen am Herunterrollen hindert, stellt bildlich das vordere Kreuzband dar. Je steiler der Abhang ist, desto stärker wird das Seil (entspr. dem vorderen Kreuzband) unter Spannung gesetzt. Die dauerhaft starke Belastung kann zur Schädigung und schließlich zum Riss des Bands führen.

Die Steilheit der Unterschenkelgelenkfläche bestimmt die Kraft, mit der der Unterschenkel bei Belastung nach vorne gedrückt wird. Viele Hunde haben eine sehr steile Gelenkfläche, wodurch das Kreuzband starker Dauerbelastung ausgesetzt wird.

Man geht heute davon aus, dass diese dauerhafte Überlastung ein wesentlicher Faktor ist, der letztendlich zum Riss des Bandes führt.

Der Schlüssel des Behandlungserfolgs scheint nach heutigem Wissen in der Beseitigung des Vorwärtsschubs zu liegen. Dafür wird nach einem komplizierten Verfahren anhand von verschiedenen Röntgenbildern die Differenz zwischen optimalem und bestehendem Fehlwinkel sowie der Korrekturwinkel ausgemessen und errechnet. Zur Korrektur wird mit einer speziellen Säge die Gelenkfläche vom Unterschenkel abgetrennt und um den errechneten Korrekturwinkel in den biomechanisch optimalen Winkel gedreht. Anschließend wird die Gelenkfläche durch eine Plattenosteosynthese – vergleichbar mit der Behandlung eines Knochenbruchs – wieder am Unterschenkel befestigt. Dabei verwenden wir heute fast ausschließlich Verriegelungsplatten der Firma Synthes.

Abb. 4: Links ist eine sehr steil gewinkelte Unterschenkelgelenkfläche dargestellt. Der rote Winkel entspricht der Steilheit des Gelenks. In der Mitte ist eine TPLO mit 2,7 mm Verriegelungsplatte und 2-Plattentechnik dargestellt. Das Schwenkprinzip der TPLO ist in der Grafik darunter gezeigt. Rechts ist eine TPLO mit der am häufigsten gebrauchten 3.5 mm Verriegelungsplatte dargestellt.

2. Die TPLO:

Bis vor 23 Jahren existierte kein Operationsverfahren, das verlässlich zu guten klinischen Ergebnissen führte. Methoden, die beim Menschen mit Erfolg angewendet werden, bringen beim Hund keine vergleichbaren Resultate, da sich die Biomechanik (Bewegungsart) stark unterscheidet. Bei bisherigen Operationsmethoden wurden die gerissenen Kreuzbandreste entfernt, die Menisken kontrolliert und bei Beschädigung teilweise oder vollständig entfernt sowie das Gelenk durch unterschiedlichste Methoden wieder stabilisiert. Die ursprüngliche Funktionalität wurde beim Hund jedoch mit keiner Methode erreicht, so dass eine zwar verlangsamte, aber kontinuierlich fortschreitende Schädigung des Gelenks entstand.

Das heutige Referenzverfahren zur Operation des Kreuzbandrisses beim Hund ist die TPLO („Tibial Plateau Leveling Osteotomy“), ein in den USA entwickeltes und lange patentiertes Verfahren, das sich über die letzten Jahrzehnte verbessert und weiterentwickelt hat, aber stets das Standardverfahren in der Tiermedizin geblieben ist. Viele Unternehmen weltweit sind an der Weiterentwicklung und an den Forschungen beteiligt, so dass der Konkurrenzkampf um das beste Implantat die TPLO dauerhaft verbessert und vorrangetrieben hat. Auch wir lernen immer weiter hinzu, so dass die TPLO auch zur Korrektur von Patellaluxationen in Kombination eines Kreuzbandrisses deutliche Vorteile gegenüber anderen Methoden hat.

Der Grundgedanke der TPLO ist die Neutralisation des Vorwärtsschubes des Unterschenkels bei Belastung. Indem diese Kraft aufgehoben wird, verliert das vordere Kreuzband seine Funktion, so dass eine „Reparatur“ des gerissenen Bandes nicht mehr notwendig ist.

Die Steilheit der Unterschenkelgelenkfläche bestimmt die Kraft, mit der der Unterschenkel bei Belastung nach vorne gedrückt wird. Viele Hunde haben eine sehr steile Gelenkfläche, wodurch das Kreuzband starker Dauerbelastung ausgesetzt wird.

Man geht heute davon aus, dass diese dauerhafte Überlastung ein wesentlicher Faktor ist, der letztendlich zum Riss des Bandes führt.

Der Schlüssel des Behandlungserfolgs scheint nach heutigem Wissen in der Beseitigung des Vorwärtsschubs zu liegen. Dafür wird nach einem bestimmten Verfahren anhand von verschiedenen Röntgenbildern die Differenz zwischen optimalem und bestehendem Gelenkswinkel sowie der Korrekturwinkel ausgemessen und errechnet. Zur Korrektur wird mit einer speziellen Säge die Gelenkfläche vom Unterschenkel abgetrennt und um den errechneten Korrekturwinkel in den biomechanisch optimalen Winkel gedreht. Anschließend wird die Gelenkfläche durch eine Plattenosteosynthese – vergleichbar mit der Behandlung eines Knochenbruchs – wieder am Unterschenkel befestigt. Dabei verwenden wir heute fast ausschließlich Verriegelungsplatten der Firmen Synthes oder FixIn.

Wir sind eine nach Slocum zertifizierte und zugelassene Klinik und wenden diese Methode seit 2004 sehr erfolgreich und mehrere hundert Mal im Jahr an.

3. Moderne Operationsverfahren: TTA/TTA2

Die OP-Methode wurde von Slobodan Tepic und Pierre Montavon 2002 eingeführt und ist seit 2004 in klinischem Einsatz. Nach anfänglichen Problemen hat sich die jetzige Implantatgeneration tausendfach bewährt. Dadurch ist die TTA zur vollwertigen Alternative neben der TPLO geworden.

Die TTA verändert – wie die TPLO – die Kräfte im Kniegelenk, wodurch die Funktion des vorderen Kreuzbandes zum Teil aufgehoben und der sogenannte „Tibial Thrust“ verhindert wird.

Das Ziel der TTA ist es, die im Kniegelenk auftretenden Kräfte parallel zum Kniescheibenband auszurichten, wodurch das Kniegelenk auch ohne das vordere Kreuzband bei Belastung wieder stabil ist. Dadurch wird eine dauerhafte, beanspruchbare Funktion des Gelenks erreicht. Die TTA erreicht dies, indem sie die Kräfte, die auf das Kniegelenk einwirken, dem bestehenden Gelenksplateau anpasst, während die TPLO die Gelenksfläche den einwirkenden Kräften anpasst.

Die TTA neben der TPLO als Standardverfahren und ist für mittlere bis große Rassen geeignet, wobei wir hier immer den Einzelfall betrachten. Der Vorteil der TTA gegenüber der TPLO liegt in der noch schnelleren Belastung der Gliedmaße. Gewisse Veränderungen an der Gliedmaße können mit einer TTA nicht korrigiert werden, ebenso ist die TTA für Hunde mit steiler Gelenkswinkelung weniger geeignet. In zahlreichen individuellen Fällen ist damit die TPLO der TTA überlegen. Die TTA kann aber ebenfalls mit anderen Korrekturen der Gliedmassenache, wie bei einer Patellaluxation nötig, kombiniert werden und damit zu einem optimalen Ergebnis führen.

Abb. 5: Bei Hund und Katze steht der Gelenksanteil von Ober- und Unterschenkel schräg zueinander, im Allgemeinen zwischen 20 und 30°. Dadurch wird das vordere Kreuzband – hier als Seil F dargestellt – bei jedem Schritt belastet, indem es der Kraft D – dem Herunterrollen des Wagens – entgegen wirken muss.

Abb. 6a: Gelenkskräfte im normalen Gelenk. Der kleine rote Pfeil zeigt den „Tibial Thrust“, das vordrücken des Unterschenkels bei Belastung.

Abb. 6b: Gelenkskräfte nach der TPLO. Es besteht kein „Tibial Thrust“ mehr.

Abb. 6c: Gelenkskräfte nach der TTA. Es besteht kein „Tibial Thrust“ mehr.

Das Ziel der TTA ist es, die im Kniegelenk auftretenden Kräfte parallel zum Kniescheibenband auszurichten, wodurch das Kniegelenk auch ohne das vordere Kreuzband bei Belastung wieder stabil ist. Dadurch wird eine dauerhafte, beanspruchbare Funktion des Gelenks erreicht. Die TTA erreicht dies, indem sie die Kräfte, die auf das Kniegelenk einwirken, dem bestehenden Gelenksplateau anpasst, während die TPLO die Gelenksfläche den einwirkenden Kräften anpasst.

Abb. 7: Die TPLO verändert das Gelenk entsprechend den auftretenden biomechanischen Kräften, während die TTA die biomechanischen Kräfte dem bestehenden Gelenk anpasst. Beides resultiert in der Stabilisation des Gelenks. Vorteile der einen gegenüber der anderen Veränderung sind nicht nachgewiesen.

Die Operation:

Um das Kniegelenk zu stabilisieren, wird bei der TTA der vordere Anteil des Schienbeins abgetrennt und nach vorne und oben verschoben.

Abb. 8: Schnitt zur Abtrennung des Keils vom Schienbein (grüne Linie).

Der abgetrennte Knochenkeil wird durch gabelartige Titanimplantate (Fork) fixiert und über eine Titanplatte wieder am Unterschenkel fixiert. Um die verlagerte Position des Schienbeinkeils zu erhalten, wird ein kleiner Titankäfig zwischen den abgetrennten Keil und den Unterschenkel eingelegt und mit Schrauben fixiert.

Abb. 9: Der Cage (Käfig) wird zwischen den Unterschenkel und den abgetrennten, mit der Forkplatte fixierten Knochenkeil geingesetzt. Dadurch wird die Position gehalten.

Die entstehende Lücke zwischen den Knochenanteilen verwächst innerhalb von etwa 8 Wochen wieder. Die Implantate werden wie bei der TPLO nicht wieder entfernt.

Abb. 10: Zustand nach Ausheilung der Osteotomie

Warum die TTA?Die TTA ist allgemein das Verfahren der Wahl. Der Vorteil der TTA gegenüber der TPLO liegt in der noch schnelleren Belastung und der sehr geringen Wundinfektionsquote der TTA. Zudem gibt es Rassen, die besser mit einer TTA, aber auch solche, die besser mit einer TPLO laufen.

Gewisse Veränderungen an der Gliedmaße können mit einer TTA nicht korrigiert werden, ebenso ist die TTA für Hunde mit steiler Gelenkswinkelung weniger geeignet. In zahlreichen individuellen Fällen ist damit die TPLO der TTA überlegen.

Die TTA 2

Seit Mai 2014 wird die TTA 2 von Kyon, dem Entwickler der TTA aus der Schweiz, offiziell vertrieben. Wir gehören zu den ersten Einrichtungen, die sie seitdem regelmäßig einsetzen.

Die TTA 2 ist die Weiterentwicklung der TTA. Obwohl Komplikationen bei der TTA nur selten aufgetreten sind, wurde die Methode weiter verbessert.

Die TTA 2 ist nochmals deutlich schonender, die Wundfläche, die für die Operation nötig ist, wurde weiter reduziert, wodurch die Durchblutung im OP-Gebiet noch weniger beeinträchtigt wird. Ebenso ist der postoperative Schmerz erheblich geringer.

Kyon hat als einziger Hersteller eine Sägeschablone entwickelt, die die Operation in wesentlichen Schritten standardisiert und damit individuelle Fehler des Chirurgen reduziert.

Damit wird -wie in der Humanmedizin- die Reproduzierbarkeit des Eingriffs und damit die Qualität deutlich erhöht.

Da der Eingriff schneller durchgeführt werden kann wie die ursprüngliche TTA, reduziert sich neben der Narkosedauer vor allem die Infektionsgefahr.

Die TTA 2 ist jedoch nicht für jeden Hund das bessere Verfahren. In vielen Fällen stellt die TPLO oder auch die ursprüngliche TTA die bessere Operationsmethode dar. Wir sehen unsere Stärke darin, individuell für Ihren Hund das geeignetste Verfahren mit der höchsten Erfolgsaussicht und den geringsten Risiken anzuwenden.

Als überregionale Klinik für Kleintiere führen wir pro Jahr mehr als 300 Kreuzbandoperationen durch und garantieren ihnen damit ein hohes Maß an Routine und Erfolg.

Der Vorteil unserer Klinik für Kleintiere liegt darin, dass wir für den Einzelfall entscheiden können, welches Verfahren für Ihren Hund das Beste ist. Dadurch gelingt es uns noch besser als bisher, individuelle Besonderheiten zu berücksichtigen.

4. ARTHROSKOPIEGESTÜTZTE TPLO/TTA

Arthroskopien haben sich in der Kleintiermedizin weitgehend als standardisiertes Diagnostik- und Therapieverfahren etabliert. Auch im Bereich der Kniegelenkschirurgie ist es zum unabdingbaren Teil der Operation geworden.

In vielen Fällen handelt es sich beim Kreuzbandriss des Hundes nicht um einen vollständigen Riss, sondern um einen partiellen Anriss des Kreuzbandes. Dieser kann in der klinischen Untersuchung nur als Verdacht ausgesprochen werden, so dass eine weitere Abklärung zur Abgränzung anderer Knieerkrankungen nötig ist. Dies kann nur mit einer Arthroskopie oder MRT-Untersuchung sicher erfolgen. Das MRT muss aber in einer separaten Untersuchung erfolgen und kann nicht, wie die Arthroskopie in der gleichen Narkose wie die eigentliche Kreuzband-Operation erfolgen.

Der heute wichtigste Grund für eine Arthroskopie des Kniegelenks ist die Diagnostik und Therapie der Menisken, sowohl bei angerissenem, als auch beim durchgerissenen Kreuzband. Die Menisken sind für die Mechanik im Knie von höchster Bedeutung. Während man früher besonders den Innenmeniskus „therapeutisch“ durchtrennt hat, entspricht dies heute nicht mehr den Richtlinien. Neben der Stabilisierung des Kniegelenks ist der Erhalt der Menisken heute von vergleichbarer Wichtigkeit.

Die Anatomie des Hundes führt bei vielen Kreuzbanderkrankungen zu einer leichten bis schweren Meniskusbeteiligung. Hierbei kommt es zu Rissen, Strukturschäden bis hin zum Umschlagen des Meniskus im Gelenk. Dies führt wie beim Menschen zu dauerhaften, nicht ausheilenden Schmerzen.

Wenn keine Arthroskopie des Gelenks durchgeführt wird, bleiben diese Erkrankungen unentdeckt. Alternativ wird der Meniskus auf Verdacht hin entfernt/durchtrennt, wobei häufig ein zuvor gesunder Meniskus geschädigt oder entfernt wird.

Unser Ziel in der Gelenkschirurgie ist es, das Gelenk zu einer optimalen Funktion wieder herzustellen und dabei die anatomischen Strukturen, die für die Mechanik elementar sind, zu erhalten und zu reparieren.

Die Arthroskopie kann unmittelbar vor der eigentlichen Kreuzbandoperation durchgeführt werden. Somit ist keine gesonderte Narkose nötig. Wir empfehlen bei allen Kreuzbandpatienten eine Arthroskopie des Kniegelenks durchführen zu lassen.

Was folgt nach der Operation?

Bei der konventionellen Operation oder bei Fadentechniken muss der Körper innerhalb der ersten 12 Wochen eine stabile Narbe um das Gelenk bilden, die letztendlich zur Festigkeit führt. Als Folge des Kreuzbandrisses muss in der Folge mit einer deutlichen Arthrosezunahme gerechnet werden.

Patienten nach TPLO oder TTA müssen ebenfalls über etwa 8-12 Wochenan der Leine gehalten werden, damit der Knochen stabil verheilen kann. Die Lahmheit bessert sich jedoch deutlich schneller als bei konventionellen Methoden oder Fadentechniken. Heute legen wir viel Wert auf eine frühe Belastung des Beins, um Muskelabbau und Vernarbungen zu vermeiden. Daher legen wir keinen Verband an, sondern nur ein kleines Pflaster zur Wundabdeckung. Die Hunde dürfen nach unserem Bewegungsplan bereits in der 3. Woche 20 Minuten und in der 5. Woche nach der OP etwa 30 Minuten laufen.

Die Hunde laufen in fast allen Fällen zuverlässig gut und können auch starke Belastungen des Gelenks ohne folgende Lahmheit durchführen. Die Zunahme von Arthrosen ist stark reduziert, häufig bleibt das Gelenk arthrosefrei bzw auf dem Stand zum Zeitpunkt der Operation. Dies entspricht einer hervorragenden Langzeitprognose.

BEI FRAGEN wenden Sie sich an uns, wir beraten Sie gerne.