Die Beantragung von Leistungen der Pflegekasse und die damit verbundene Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder MEDICPROOF können eine Herausforderung sein. In diesem Artikel erhalten Sie wertvolle Informationen, wie Sie sich optimal darauf vorbereiten können.
Wie beantragt man Leistungen der Pflegekasse?
Einen Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit können entweder die Pflegebedürftigen selbst oder ihre Angehörigen stellen. Es genügt ein formloses Schreiben an die jeweilige Krankenkasse oder Sie fordern bei der Pflegekasse ein Antragsformular an. Nach der schriftlichen Antragstellung vereinbart ein Gutachter von MDK oder MEDICPROOF einen Termin, um den Antragsteller persönlich zu begutachten. Wichtig ist, dass der Besuch rechtzeitig angekündigt oder vereinbart wird. Dem Antragsteller sind das vorgesehene Datum der Begutachtung mit einem Zeitfenster von maximal zwei Stunden, die voraussichtliche Dauer der Begutachtung, der Name des Gutachters sowie Grund und Art der Begutachtung mitzuteilen. Beachten Sie, dass eine Freistellung im Rahmen der Pflegezeit oder der Familienpflegezeit mit Ihrem Arbeitgeber vereinbart werden kann. In diesem Fall muss der MDK eine Begutachtung innerhalb von einer Woche nach Antragstellung anbieten.
Wie bereitet man sich auf die Begutachtung vor?
Wo findet die Begutachtung statt?
In der Regel finden sowohl die Erst- als auch mögliche Folgebegutachtungen im Wohnbereich des Antragstellers statt. Diese Regelung gilt sowohl für Anträge auf häusliche Pflege als auch für Anträge für die vollstationäre Pflege.
Kommunikationsbarrieren überwinden
Falls der pflegebedürftige Mensch, der begutachtet werden soll, Schwierigkeiten hat, sich in der deutschen Amtssprache zu verständigen, können er und seine Angehörigen sich für den Zeitraum der Begutachtung von anderen Personen mit ausreichenden Sprachkenntnissen oder durch einen Übersetzer unterstützen lassen. Der Gutachter muss gewährleisten, dass die Kommunikation barrierefrei verläuft und eventuell notwendige Hilfsmittel zur Verfügung stellt.
Wer sollte bei der Begutachtung dabei sein?
Mit Einverständnis des Antragstellers sollten auch pflegende Angehörige, Lebenspartner oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege beteiligt sind, befragt werden. Achten Sie daher darauf, dass nicht nur der pflegebedürftige Senior an dem Termin teilnimmt, sondern auch die betreuende Pflegeperson und eine weitere Vertrauensperson. Falls ein Bevollmächtigter oder ein gesetzlicher Betreuer bekannt ist, muss auch dieser rechtzeitig benachrichtigt werden.
Das können Sie vorbereiten
Machen Sie sich vor dem Begutachtungstermin Notizen zu speziellen oder besonders aufwändigen Pflegesituationen aus dem Pflegealltag, die Sie beim Besuch des Gutachters ansprechen möchten. Eine Checkliste kann Ihnen dabei helfen:
- Was bereitet im Alltag Schwierigkeiten?
- Bei welchen Tätigkeiten benötigen Sie Unterstützung?
- Gibt es einen aktuellen Medikamenten- oder Behandlungsplan? Legen Sie diesen bereit.
- Sorgen Sie dafür, dass Arztberichte, Entlassungsberichte aus einer Behandlungseinrichtung und andere ärztliche Dokumente zur Verfügung stehen.
- Wenn bereits ein Pflegedienst eingeschaltet ist, informieren Sie diesen rechtzeitig und legen Sie die Pflegedokumentation bereit.
Wie verläuft die Begutachtung?
Der Gutachter, eine speziell geschulte Pflegefachkraft oder ein Arzt, ermittelt bei seinem Besuch die Pflegebedürftigkeit und den Pflegegrad durch verschiedene Fragen und Aufgaben. Es ist empfehlenswert, dass Sie Ihren Angehörigen bei diesem Termin begleiten und bereits bei der Antragstellung vermerken, dass ein solcher Termin mit Ihnen abgestimmt werden muss.
Wenn Ihr Angehöriger nach einem Krankenhausaufenthalt oder einer Operation für voraussichtlich mindestens sechs Monate nicht mehr alleine zurechtkommt und schnell Pflegeleistungen benötigt, können Sie einen Eilantrag auf Pflegegrad stellen. Wenden Sie sich am besten an den Sozialdienst im Krankenhaus, der Sie bei dem Pflegegrad-Eilantrag unterstützt.
Keine falsche Scham
Die Begutachtung ist vielen älteren Menschen unangenehm, daher neigen sie dazu, dem Gutachter beschönigende Antworten zu geben oder zu verschweigen, dass sie Hilfe für alltägliche Verrichtungen benötigen. Dies kann eine Beurteilung des wirklichen Pflegebedarfs erschweren und zu einer zu niedrigen Einordnung in einen Pflegegrad führen. Es ist daher empfehlenswert, dass Angehörige oder der zuständige Pflegedienst während der Begutachtung anwesend sind.
Erfolgreich Widerspruch einlegen
Wenn der beantragte Pflegegrad abgelehnt wird oder die Einstufung zu niedrig ausfällt, können Betroffene und pflegende Angehörige innerhalb von vier Wochen nach Eingang des Bescheids Widerspruch einlegen. Dafür genügt zunächst ein formloses Schreiben an die Pflegekasse. Weisen Sie darauf hin, dass eine ausführliche Begründung des Widerspruchs nachgereicht wird. Sollte der Widerspruch auch nach dem Zweitgutachten nicht anerkannt werden, bleibt als letzter Schritt die Klage vor dem Sozialgericht. Erfahrungsgemäß stehen die Chancen für einen Erfolg vor Gericht gut, obwohl sich das Verfahren einige Monate hinziehen kann.
