Phenoxymethylpenicillin und Amoxicillin sind zwei häufig verwendete Antibiotika in der ambulanten Versorgung. Eine systematische Überprüfung zeigt, dass Phenoxymethylpenicillin bei einigen Infektionen die bessere Wahl sein kann.
Vergleich mit anderen Studien
Bei Streptokokken-Angina besteht allgemeine Übereinstimmung zwischen den Leitlinien, dass Phenoxymethylpenicillin die empfohlene Behandlung ist, wenn ein Antibiotikum erforderlich ist. Dies entspricht den Ergebnissen dieser Überprüfung und der Tatsache, dass penicillinresistente Streptokokken der Gruppe A nicht entdeckt wurden.
Bei akuter Mittelohrentzündung bei Kindern gibt es Uneinigkeit zwischen den Leitlinien. Skandinavische Leitlinien empfehlen Phenoxymethylpenicillin, wenn ein Antibiotikum erforderlich ist. Die viel genutzte klinische Ressource UpToDate gibt an, dass es keine Evidenz gibt, die eine bestimmte Antibiotika-Therapie unterstützt, und empfiehlt Amoxicillin aufgrund seiner Sicherheit, seines günstigen Preises und seines engen mikrobiologischen Spektrums. Die Ergebnisse dieser Überprüfung unterstützen nicht die Vorzugsbehandlung von Amoxicillin gegenüber Phenoxymethylpenicillin bei der Behandlung von akuter Mittelohrentzündung bei Kindern.
Bei akuter Sinusitis empfiehlt UpToDate Amoxicillin-Clavulanat als Erstlinien-Empirikum aufgrund der zunehmenden mikrobiellen Resistenz gegen Antibiotika. Die NICE-Leitlinien empfehlen jedoch Phenoxymethylpenicillin als Erstlinienbehandlung, basierend auf der Evidenz für keine wichtigen Unterschiede in der klinischen Wirksamkeit zwischen Antibiotikaklassen. Dies entspricht den Ergebnissen dieser Überprüfung.
UpToDate empfiehlt Doxycyclin, Cefuroxim oder Amoxicillin zur Behandlung von frühzeitigem Lyme-Borreliose / Erythema migrans. Diese Empfehlung basiert auf Studien, in denen kein Phenoxymethylpenicillin enthalten war. Die NICE-Leitlinien empfehlen Doxycyclin, alternativ Amoxicillin oder Azithromycin für das Erythema migrans. Die Literaturrecherche endete jedoch vor der Veröffentlichung der in diese Überprüfung aufgenommenen randomisierten kontrollierten Studie zu Erythema migrans, die zu dem Schluss kam, dass Phenoxymethylpenicillin, Doxycyclin und Amoxicillin in der Primärversorgung keine Unterschiede in der Wirksamkeit bei der Behandlung von Erythema migrans aufweisen. Norwegische und schwedische Leitlinien empfehlen Phenoxymethylpenicillin für den isolierten Erythema migrans.
Die NICE-Leitlinien empfehlen Amoxicillin als Behandlung der Wahl für ambulant erworbene leichtgradige Lungenentzündung, während skandinavische Leitlinien Phenoxymethylpenicillin empfehlen. Wie in dieser Überprüfung gezeigt, hat nur eine klinische Studie die beiden Antibiotika verglichen. Die Studie wurde in Spanien durchgeführt, wo relativ hohe Raten von penicillinresistenten S. pneumoniae vorhanden sind. Obwohl die Studie stark unterpowered war, wurden signifikante Unterschiede zugunsten von Amoxicillin in der Intention-to-treat-Analyse festgestellt. Die niedrige Anzahl von Patienten in dieser Studie erschwert jedoch definitive Schlussfolgerungen. Ähnliche Studien wurden nicht in Ländern mit niedrigen Raten von penicillinresistenten S. pneumoniae durchgeführt.
Für akute Bronchitis wurden keine relevanten Studien gefunden. Obwohl Antibiotika bei der Behandlung von akuter Bronchitis nicht empfohlen werden, ist dies ein häufiger Grund für die Verschreibung von Antibiotika in der Primärversorgung, häufig mit Amoxicillin oder anderen Breitbandantibiotika. Es wurden auch keine Studien zur Behandlung nicht spezifizierter Infektionen der oberen Atemwege gefunden. Akute Bronchitis und nicht spezifizierte Infektionen der oberen Atemwege machen bis zu 42% der verschriebenen Antibiotika bei Atemwegsinfektionen aus.
Amoxicillin wird in einigen Studien aufgrund seines relativ engen Spektrums empfohlen, sein antimikrobielles Spektrum ist jedoch wesentlich breiter als das von Phenoxymethylpenicillin. Amoxicillin unterdrückt Enterobakterien und kann zu einem Überwuchs von Candida und C. difficile führen, im Gegensatz zu Phenoxymethylpenicillin.
Der Grund, warum Amoxicillin gegenüber Phenoxymethylpenicillin als empirische Behandlung in der Primärversorgung bevorzugt wird, könnte die Angst vor einem Therapieversagen aufgrund von penicillinresistentem Haemophilus influenzae oder Streptococcus pneumoniae sein. S. pneumoniae ist die Hauptursache für ambulant erworbene Lungenentzündungen und zudem eine der häufigsten bakteriellen Ursachen von akuter Mittelohrentzündung und Sinusitis. Jedoch haben skandinavische Länder und das Vereinigte Königreich nahezu identische niedrige Prozentsätze von penicillinresistentem S. pneumoniae (Norwegen 4,4%, Vereinigtes Königreich 4,9%) und dies gilt auch für mehrere andere europäische Länder wie Deutschland (6,0%) und Italien (6,5%). Spanien und Frankreich hingegen weisen angeblich einen deutlich höheren Prozentsatz an penicillinresistentem S. pneumoniae auf (25,0% bzw. 25,3%). Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass die Umstellung der Antibiotika nach der anfänglichen Verschreibung von Phenoxymethylpenicillin in der Primärversorgung höher ist als bei Amoxicillin (4,1% versus 2,5%), jedoch immer noch niedrig und durch andere Faktoren als Therapieversagen verursacht sein kann.
Es scheint, dass die Vorliebe für Amoxicillin gegenüber Phenoxymethylpenicillin in vielen Fällen nicht auf klinischen Studien, sondern auf historischen oder mikrobiologischen Überlegungen beruht. Diese Überprüfung zeigt, dass Phenoxymethylpenicillin bei den Diagnosen der Streptokokken-Angina, des Erythema migrans und der akuten Sinusitis in der Primärversorgung klinische Evidenz für die Empfehlung als Erstlinienbehandlung unterstützt. In Ländern, in denen Amoxicillin die derzeit empfohlene Behandlung für akute Mittelohrentzündung und ambulant erworbene Lungenentzündung ist, besteht ein Potenzial und Bedarf an Studien mit Nicht-Unterlegenheit, die Phenoxymethylpenicillin und Amoxicillin für diese Erkrankungen vergleichen, insbesondere in Ländern mit niedrigen Raten von penicillinresistentem S. pneumoniae.
Was die Behandlung mit Antibiotika in der Primärversorgung betrifft, besteht die Frage häufig darin, ob man sie verschreiben soll oder nicht. Das Ziel muss sein, den Einsatz von unnötigen Antibiotika ganz zu vermeiden, aber um sowohl gesellschaftliche als auch individuelle Nebenwirkungen zu minimieren, ist es besser, unnötiges Phenoxymethylpenicillin zu verschreiben, als unnötiges Amoxicillin zu verschreiben.
