Willkommen zu einem weiteren spannenden Artikel! Heute möchte ich mit Ihnen über ein Thema sprechen, das für Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen von großer Bedeutung ist: Plausibilitätsprüfungen bei Zeitprofilen. Diese Prüfungen dienen dazu, die Richtigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu überprüfen. Lassen Sie uns tiefer in dieses Thema eintauchen.
Was sind Plausibilitätsprüfungen?
Gemäß § 106 d des Sozialgesetzbuches V (SGB V) haben Plausibilitätsprüfungen die Aufgabe, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen zu überprüfen. Dabei werden bestimmte Aufgreifkriterien und Vergleichsdaten verwendet, um mögliche Fehler in den ärztlichen Abrechnungen zu identifizieren. Diese Prüfungen können entweder als Stichprobenprüfung durchgeführt werden, bei der zwei Prozent der Vertragsärzte für jedes Abrechnungsquartal nach bestimmten Kriterien ausgewählt werden, oder aufgrund von Hinweisen oder Erkenntnissen aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen.
Zeitprofile als Prüfungsgrundlage
Im Rahmen von Plausibilitätsprüfungen nach Zeitprofilen werden alle ambulant erbrachten vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich ihrer zeitlichen Durchführbarkeit überprüft. Hierbei wird ein Zeitrahmen für das maximal abrechenbare Leistungsvolumen pro Tag festgelegt. Zusätzlich können Zeitrahmen für das maximal abrechenbare Leistungsvolumen über längere Zeiträume festgelegt werden.
Abbildung: Zeitprofile als Prüfungskriterium
Unterschiedliche Aufwandsprofile als Grundlage
Für alle abrechenbaren Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die der Plausibilitätsprüfung unterliegen, wurden sogenannte Prüfzeiten im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegt. Diese Prüfzeiten gelten bundesweit als Durchschnittszeiten. Dabei sollen die Prüfzeiten so festgelegt sein, dass auch erfahrene Ärzte die Leistungen im Durchschnitt nicht in kürzerer Zeit erbringen können. Darüber hinaus können auf regionaler Ebene zusätzliche Zeitvorgaben festgelegt werden.
Konsequenzen bei Fehlerhaftigkeit
Bei nachgewiesener fehlerhafter Abrechnung kann es zu Honorarberichtigungen und -rückforderungen kommen. Darüber hinaus können weitere Verfahren eingeleitet werden, wie beispielsweise eigenständige Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder Disziplinarverfahren der Kassenärztlichen Vereinigungen. In schwerwiegenden Fällen kann sogar ein Zulassungsentziehungs- oder ein Ermittlungsverfahren wegen des Vorwurfs des Abrechnungsbetrugs folgen.
So gehen Sie vor
Falls eine Überschreitung des Zeitrahmens festgestellt wurde, werden die betroffenen Ärzte in der Regel von den Kassenärztlichen Vereinigungen um eine Stellungnahme gebeten. Es ist wichtig zu beachten, dass eine Überschreitung nicht zwangsläufig bedeutet, dass alle Leistungen oberhalb des Zeitrahmens nicht vergütet werden oder ein Fehlverhalten des Arztes vorliegt. Es müssen mögliche besondere Umstände geprüft werden, die die Überschreitung des Zeitprofils rechtfertigen können.
Anwaltliche Beratung nutzen
Um sicherzustellen, dass Sie während des gesamten Verfahrens angemessen vertreten sind, empfehle ich Ihnen, einen spezialisierten Anwalt hinzuzuziehen. Dieser kann Ihnen bei der Akteneinsicht helfen und Sie im Plausibilitätsgespräch unterstützen. Es ist wichtig, schriftliche Stellungnahmen vom Rechtsbeistand prüfen zu lassen und bei Anhörungsterminen in Begleitung eines Anwalts teilzunehmen.
Fazit
Plausibilitätsprüfungen bei Zeitprofilen sind ein wichtiges Instrument, um die Richtigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu überprüfen. Es ist daher ratsam, regelmäßig Ihre Zeitprofile zu überwachen und bei Fragen und Problemen rechtzeitig rechtlichen Rat einzuholen. So können Sie mögliche Probleme frühzeitig erkennen und angemessen darauf reagieren.
Ich hoffe, dieser Artikel hat Ihnen einen guten Einblick in das Thema Plausibilitätsprüfungen bei Zeitprofilen gegeben. Wenn Sie weitere Fragen haben oder weitere Informationen benötigen, zögern Sie nicht, einen spezialisierten Anwalt zu kontaktieren. Zusammen können Sie die optimale Lösung für Ihre individuelle Situation finden.
